Questionario per ingresso familiari

Dati anagrafici di chi effettuerà la visita

Nome*

Cognome*

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Comune di residenza*

Via*

Telefono*

E-mail*

Famigliare di

Nome*

Cognome*

Negli ultimi 14 gg:

Ha avuto un contatto stretto o convivono con una persona con diagnosi sospetta o confermata di infezione da COVID 19*SINO

Ha avuto un contatto stretto con una o più persone con febbre (casa, ufficio, lavoro, ecc...)*SINO

Ha avuto un contatto stretto o convivono con una o più persone con sintomi compatibii con COVID 19 (casa, ufficio, lavoro, ecc...)*SINO

Ha ricevuto disposizioni di isolamento domiciliare per COVID 19*SINO

È in attesa di effettuare o ricevere il referto di tampone per COVID 19*SINO

È deceduto, inaspettatamente, un convivente o una persona abitualmente frequentata con una diagnosi o sospetto COVID 19*SINO

I contatti stretti di casi sospetti, probabili o confermati di COVID 19, negli ultimi 14 giorni, sono definiti come coloro che:

• Hanno avuto un contatto fisico diretto con un individuo (p.e. la stretta di mano);
• Hanno avuto un contatto diretto non protetto con delle secrezioni di un altro individuo (p.e. toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• Hanno ricevuto un contatto diretto (faccia faccia) con un altro individuo, a distanza minore di 1 metro e di durata maggiore di 15 minuti;
• Sono da considerarsi rilevanti i contatti avvenuti nei due giorni precedenti all'insorgenza dei sintomi nel caso e successivamente fino al momento della diagnosi e dell'isolamento.

PRESENTA ANCHE SOLO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI:

Febbre superiore o uguale a 37,5°C*SINO

Tosse*SINO

Astenia*SINO

Dolori muscolari, diffusi*SINO

Mal di testa*SINO

Raffreddore (naso chiuso/rinorrea)*SINO

Mal di gola*SINO

Congiuntivite*SINO

Diarrea*SINO

Vomito*SINO

Aritmia (tachi o bradiaritmia) o episodi sincopali*SINO

Anosmia (disturbi della percezione di odori)*SINO

A-disgeusia (disturbi della percezione del gusto)*SINO

Consapevole delle responsabilità penali, nel caso di dichiarazioni mendaci di cui all'art. 76 del DPR 28 dicembre 200 n.445, dichiara l'attendibilità delle informazioni fornite e di aver preso visione e di attenersi al regolamento visitatori.